RISCOS NAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE UNIMED (Edição 03 / Ano_4 – 2020)

As Operadoras de planos de saúde estão regulamentadas pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, pela Agência Nacional de Saúde que é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde.

Nesse boletim vamos discorrer somente sobre as Operadoras de Planos Saúde, constituídas através de Cooperativas Médicas, mais conhecidas como UNIMED.

Anteriormente à regulamentação dos Planos de Saúde as Cooperativas médicas tinham como o principal objetivo angariar trabalhos médicos aos seus cooperados, através da comercialização de planos de saúde familiar e empresarial, com base em modelos próprios de planos de saúde, com coberturas básicas, períodos de carências longos e principalmente com limitações de dias de internações, no entanto, com a regulamentação dos planos de saúde tudo isso mudou radicalmente, aumentando severamente os riscos que tiveram que ser assumidos compulsoriamente.

Para atenuar esses riscos a Agência Nacional de Saúde criou diversas exigências como Provisão Para Eventos Ocorridos e Não Avisados, vinculando essa provisão em Ativos Garantidores, assim como outras obrigações (Margem de Solvência), justamente para assegurar o atendimento contínuo dos beneficiários (contratante de planos de saúde).

Quando se trata de sociedades cooperativas devemos levar em consideração um aspecto importante, a figura do médico cooperado, pois atua nas duas pontas: como associado (dono da empresa) e prestador de serviços, logo podemos analisar os riscos sob duas formas, riscos internos e riscos externos.

O modelo cooperativo, não é o mais adequado para gerenciar um plano de saúde, devido ao elevado grau de risco que a cooperativa está sujeita e por consequência os seus associados, não que isso seja diferente em outro modelo societário, mas as cooperativas de um modo geral tem seus riscos mais controlados, diferentes de uma Operadora de Plano de Saúde, que os riscos são eminentes, logo os cooperados ficam bastante expostos, variando periodicamente os seus ganhos. Pela legislação cooperativista as sobras poderão ser distribuídas aos cooperados, no entanto, as perdas não absorvidas pelas reservas específicas, devem ser rateadas entre os associados, nem sempre estes estão cientes e preparados para repor as perdas financeiras, gerando conflitos internos e desestabilizando as gestões.

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